Інформація про заявника Назва проекту (українською або російською) (речення до 10 слів, що відображає суть проекту) Загальний бюджет проекту (у гривнях) icon

Інформація про заявника Назва проекту (українською або російською) (речення до 10 слів, що відображає суть проекту) Загальний бюджет проекту (у гривнях)



НазваІнформація про заявника Назва проекту (українською або російською) (речення до 10 слів, що відображає суть проекту) Загальний бюджет проекту (у гривнях)
Дата конвертації31.12.2012
Розмір212.56 Kb.
ТипІнформація
джерело

АПЛІКАЦІЙНА ФОРМА

БФ «Розвиток України»


І. Реєстраційна картка проектної пропозиції

Дата реєстрації:

     

Не заповнювати!

Заповнюється уповноваженим працівником Фонду

Реєстраційний номер:

     

Програма МФВ:






Конкурс:




Інформація про заявника

^ Назва проекту (українською або російською) (речення до 10 слів, що відображає суть проекту)




Загальний бюджет проекту (у гривнях)




^ Очікуване фінансування від Фонду (у гривнях)




Термін дії проекту (із зазначенням кількості місяців):




^ Назва організації (українською та російською) згідно з установчими документами




Організаційно-правова форма організації




^ Територія, на яку поширюється діяльність організації




Код організації за ЄДРПОУ




^ Адреса місце знаходження організації




Адреса організації (для листування)




Телефон




Факс




^ Електронна пошта




Прізвище, ім’я, по батькові керівника організації




^ Телефон (робочий)




Телефон (мобільний)




^ Електронна пошта




Прізвище, ім’я, по батькові керівника проекту




^ Місце роботи, посада керівника проекту




Телефон (робочий)




^ Телефон (мобільний)




Електронна пошта




^ Прізвище, ім’я, по батькові бухгалтера проекту




Телефон (робочий)




^ Телефон (мобільний)




Електронна пошта






Цільова група проекту




Охоплення, заплановане в проекті за рік

Загальний бюджет проекту

Вартість клієнта

Хворі на туберкульоз, які утримуються у виправних центрах, звільняються з СІ та виправних центрів












Підписи засвідчують зобов’язання подавати в проектній пропозиції правдиву інформацію та у разі отримання гранту використовувати його згідно плану реалізації проекту та бюджету, враховуючи вимоги чинного законодавства.

Заявник гарантує, що при поданні в складі проектної пропозиції будь-яких персональних даних про фізичних осіб, такі особи надали згоду на обробку своїх персональних даних, наданих в складі проектної пропозиції, Організатором конкурсу з метою забезпечення реалізації цивільно-правових та інших відносин, що вимагають обробки персональних даних відповідно до Цивільного кодексу України, Закону України «Про благодійність та благодійні організації», інших нормативно-правових актів України, Статуту, інших локальних актів Організатору конкурсу, та підтверджує, що такі особи повідомлені про включення цієї інформації до бази персональних даних контрагентів Організатора конкурсу з вказаною метою та їхні права згідно ст. 8 Закону України «Про захист персональних даних».

Підпис керівника організації  ______________     Дата  “____” _____________ 201  р.

Підпис керівника проекту  ___________________     Дата  “____” _____________ 201  р.

Підпис бухгалтера організації  ___________________     Дата  “____” _____________ 201  р.

Місце печатки організації






























^ ЗМІСТ ПРОЕКТНОЇ ПРОПОЗИЦІЇ


[ вказати номери сторінок усіх частин проекту ]



Реєстраційна картка до проекту

ст. 1

Розділ 1. Загальна інформація про організацію

ст. 4

Розділ 2. Опис проекту


ст. 6

Розділ 3. Робочий план - Бюджет проектної пропозиції


ст. 8

Розділ 4. Додатки


ст. 8



Розділ 1. ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ ПРО ОРГАНІЗАЦІЮ

1.1. Рік початку діяльності ___________

1.2. Рік реєстрації ____________

1.3 Територія, на якій організація має право здійснювати діяльність , згідно реєстраційних документів _________________________________________________

^ 1.4. Реалізовані та поточні проекти за останні 2 календарні роки :

Назва проекту та період реалізації

Мета

проекту

Консолідований бюджет проекту в гривнях

та джерело фінансування

Цільова група проекту

Кількість охоплених проектом клієнтів

1.













2.













3.













^ 1.5. Штатні працівники організації відповідно до штатного розпису організації, що є дійсним на дату подання проектної пропозиції на конкурс:

Посада


Кількість осіб





















^ 1.6. Ресурси організації (помешкання, обладнання, оргтехніка та інше):

Офісне приміщення

Адреса ________________________

Площа______ м² Кімнат _____




Ми знаходимося:

Відмітьте необхідне

Термін дії угоди про оренду приміщення

1

Орендуємо приміщення






2

Орендуємо приміщення на пільгових умовах






3

Маємо власне приміщення






4










^ Складське приміщення

Особливості розташування. Можна відмітити декілька варіантів (не зазначене додати).

Адреса фактичного розташування _______________________

Об’єм ______ м.куб

^ Наявність та характеристики складського приміщення (відмітити необхідне):

Коментарі:

 складське приміщення орендується;




 складське приміщення надається безкоштовно;




 складське приміщення надається на пільгових умовах;




 строк договору оренди складений на строк не менше 12 місяців;




 складське приміщення належить організації;




 є гарантійний лист щодо оренди складського приміщення від майбутнього орендодавця (за відсутності угоди про оренду);




 умови зберігання на складі відповідають вимогам зберігання товарів медичного призначення;




 складське приміщення забезпечене охоронними засобами;




складське приміщення відсутнє.






^ Технічне обладнання

Перерахуйте наявне обладнання, яким Ви вже володієте (згідно з даними інвентаризаційної відомості основних засобів організації на кінець місяця, що передує місяцю подання проектної пропозиції на конкурс) та яке може бути корисним при виконанні даного проекту (не зазначене додати).



^ Найменування одиниці техніки

У своєму розпорядженні ми маємо

Для роботи проекту буде використано з наявного обладнання наступне:

Для роботи проекту планується придбати додатково за кошти проекту

Кількість

Відмітьте потрібне з наявного

^ Відмітьте потрібне з додаткового

1

Телефон








2

Факс








3

Ксерокс








4

Сканер








5

Комп’ютер








6

Портативний комп’ютер








7

Принтер








8

Фотокамера








9

Відеокамера








10

Мультимедійний проектор








11

Автомобіль









12












^ 1.7. Загальний бюджет організації за останній фінансовий рік (в гривнях), включаючи фінансування з різних джерел

Джерело фінансування

Джерело та строк фінансування

Розмір фінансування в гривнях за останній фінансовий рік




























Всього бюджет за останній фінансовий рік (в гривнях)








Розділ 2. ОПИС ПРОЕКТУ


^ 2.1. Опис епідемічної ситуації в регіоні та установах Пенітенціарної служби в регіоні


Надайте основні показники, що характеризують епідемічну ситуацію на території реалізації проекту з наданням останніх статистичних даних за допомогою таблиці, наведеної нижче.


Назва регіону , на території якого буде впроваджуватися проект______________________________


Найменування

2010

2011

Джерело даних

Захворюваність на туберкульоз в регіоні (абсолютна кількість)










Кількість відриву від лікування хворих на туберкульоз в регіоні










Кількість хворих на туберкульоз, які утримуються та звільнилися з установ Пенітенціарної служби в регіоні (по кожній установі – абсолютні цифри ) – слідчі ізолятори та виправні центри

СІ










ВЦ











Інформація про протитуберкульозні заклади області, які надають послуги амбулаторного та стаціонарного лікування туберкульозу (якщо їх багато, то вкажіть не більше 4-ьох найбільших в області)


Назва протитуберкульозного закладу

Адреса

Головний лікар

Контактний телефон



























^ Заплановане НУО виконання показника охоплення клієнтів послугами соціального супроводу в розрізі установ виконання покарань (чи декількох)


Назва установи виконання покарань

Ключовий показник «Кількість представників груп ризику, які утримуються та звільняються і потребують продовження лікування» в розрізі звітних кварталів 2012 року

Квартал III

(липень- вересень 2012 р.)

Квартал IV

(жовтень–грудень 2012 р.)




























Всього








^ 2.2. Опис цільової групи проекту.

Опишіть цільові групи у вашому регіоні та на території реалізації проекту з наданням останніх оціночних даних за допомогою таблиці, наведеної нижче. Опішить особливості цільової групи проекту. Якщо перед поданням заявки організація провела регіональну оцінку із залученням до участі (РОЗУ), результати оцінки можна викласти у стислій формі в описі цільових груп (до 150 слів), а звіт з проведення РОЗУ розмістити в додатках до заявки, зазначивши посилання на номер додатку в описі цільових груп проекту.


Найменування

Регіон

(всього і по кожній установі)

Дата

Джерело даних

Оціночна кількість осіб, хворих на ТБ, які утримуються та звільняються з установ виконання покарань і потребують продовження лікування

Всього

СІ

ВЦ



















^ Опишіть основні тенденції стосовно цільових груп проекту в регіоні (не більше 250 слів на опис однієї цільової групи). Надайте конкретні факти щодо цільових груп проекту, особливості ризикованої поведінки, чинники переривання лікування, соціально-демографічні характеристики (вік, стать, соціальне становище тощо).




^ 2.3. Опис стратегії втілення напрямів роботи, відповідних видів діяльності та очікуваних результатів. Увага!!! Відповіді на всі запитання – не більше 1 сторінки.

  1. Яким чином буде відбуватися вихід на клієнтів проекту?

  2. Що буде робитися для того, щоб новий клієнт звернувся за послугами проекту вдруге?

  3. Які механізми, заходи будуть вживатися задля утримання клієнтів у проекті?

  4. Прописати механізм організації супроводу клієнта.

  5. Якими методами планується попереджувати відрив від лікування туберкульозу?

  6. Які форми навчання будуть використовуватися для навчання персоналу проекту (тренінги, інструктажі, інформаційні заняття, тощо)?

  7. За якими темами буде проводитися навчання персоналу проекту?

  8. Вкажіть періодичність проведення навчальних заходів для персоналу проекту.

  9. Хто, як часто і яким чином буде проводити моніторинг:

  • Роботи в установах виконання покарань;

  • Роботи в протитуберкульозних закладах;

  • Роботи пунктів надання послуг;

  • Виконання робочого плану проекту та індикаторів проекту?

^ 2.4. Видання інформаційно-освітніх матеріалів (ІОМ)

Якщо ви плануєте видання інформаційних матеріалів (брошур, буклетів, листівок, стендів тощо) за згаданими проектними напрямками, будь-ласка, заповніть наведені нижче таблиці (додайте стільки таблиць, скільки планується видати інформаційних матеріалів).

1 ___________________



Назва інформаційного матеріалу






Тип інформаційного матеріалу






Передрук (так/ ні)




Якщо йдеться про передрук, укажіть, будь ласка, організацію – розробника матеріалу та рік видання матеріалу






Цільова група інформаційного матеріалу






Ціль та завдання інформаційного матеріалу відповідно до стратегії впровадження проекту






Заплановане за проектним напрямком охоплення клієнтів з цільової групи, на яку спрямований інформаційний матеріал






Наклад інформаційного матеріалу






Запитувана сума на видання інформаційного матеріалу (включно з усіма послугами з друку та розробки (послуги редактора-коректора, дизайнера, рецензента тощо))






Вартість одиниці накладу (вартість одиниці накладу = п.8 / п.7)






Технічні параметри інформаційного матеріалу: формат (А6, А5, А4, А3 тощо), щільність та вид паперу, кількість кольорів друку (обкладинка, середина), кількість сторінок






Опис змісту та структури інформаційного матеріалу






Чи має організація досвід видання ІОМ (так/ні)(для матеріалів обсягом більше ніж 16 стор.)




Назви ІОМ виданих за два останніх роки (для матеріалів обсягом більше ніж 16 стор.)






Квартал видання інформаційного матеріалу (наприклад, жовтень-грудень)






ПІБ та посада співробітника організації, відповідального за видання даного інформаційного матеріалу






Коментарі, додаткова інформація й пояснення щодо інформаційного матеріалу





^ 2.5. Персонал проекту.


Вкажіть, як буде комплектуватися персонал проекту та якою будуть ролі та обов’язки кожного співробітника. Будь ласка, використовуйте нижченаведену таблицю. Як додаток до даного розділу прикладіть детальний опис досвіду роботи (резюме) керівника та ключових виконавців проекту (керівників напрямів та бухгалтера).

Увага: 100 % зайнятість  має відповідати 40 годинам роботи на тиждень Якщо соціальний працівник працює меншу кількість годин, його зайнятість, відповідно, зменшується. Витрати часу на переїзд з одного пункту на інший зараховуються як робочий час.


^ Відомості про персонал проекту



Посада

П.І.Б.

Освіта (вища, неповна вища, середня)

^ Функціональні обов’язки

Місце та час роботи

1
















2
















3
















4
















5

















2.6. Таблиця індикаторів ефективності виконання проекту

(довільно).


Розділ 3. Робочий план - Бюджет проектної пропозиції

Додається окремо у форматі Microsoft Excel.


Розділ 4. Додатки

Заявнику слід додати до проектної пропозиції наступні документи:


Додатки, що характеризують програмну діяльність

  1. Резюме ключового персоналу проекту (керівника проекту, керівників напрямів, бухгалтера).

  2. За бажанням: матеріали, які характеризують діяльність організації (аналітичні звіти, фінансові звіти, статті, брошури, публікації про організацію в пресі). Оберіть найважливіші документи (будь ласка, надсилайте не більше 4-х зразків).


^ Додатки, що характеризують фінансову частину проекту та ТМЦ

  1. Бюджет, складений за наданою формою.

  2. Копія інвентаризаційної відомості основних засобів організації на кінець місяця, що передує місяцю подання заявки на конкурс, завірений печаткою організації та підписом бухгалтера.

  3. Бюджет організації на поточний фінансовий рік, завірений печаткою організації та підписами уповноважених осіб.

  4. Копію угоди (або попередньої угоди) про оренду приміщення (офіс, склад або інше приміщення, якщо на них є посилання в проектній пропозиції або в її додатках).


Юридичні документи

  1. Копія свідоцтва про державну реєстрацію.

  2. Завірена копія статуту (сканований примірник статуту додаєтьсь до пакету документів на електронному носії).

  3. Копія Рішення про включення організації до Реєстру неприбуткових організацій (установ)

  4. Копія довідки з єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

  5. Копія штатного розпису організації, що дійсний на момент подання заявки на конкурс, завірений печаткою організації та підписами уповноважених осіб.


Документи, що підтверджують партнерські зв’язки організації та можливість реалізації окремих видів діяльності

  1. Копія листа підтримки від Пенітенціарної служби.

  2. Копія листа підтримки від регіонального координатора Програми (головного лікаря обласного протитуберкульозного диспансеру)

  3. Копії підписаних угод про співпрацю з відповідними державними органами влади, комунальними установами, неурядовими організаціями – згідно з вимогами напряму діяльності, а також інші релевантні документи, зазначені в вимогах до окремих напрямів роботи.







Схожі:

Інформація про заявника Назва проекту (українською або російською) (речення до 10 слів, що відображає суть проекту) Загальний бюджет проекту (у гривнях) iconІнформація про заявника Назва проекту (українською або російською)
Назва проекту (українською або російською)
Інформація про заявника Назва проекту (українською або російською) (речення до 10 слів, що відображає суть проекту) Загальний бюджет проекту (у гривнях) iconРекомендації щодо заповнення аплікаційної форми
В іншому випадку вказуйте назву організації лише українською/російською мовою. Якщо заявка подається у електронному вигляді, необхідно...
Інформація про заявника Назва проекту (українською або російською) (речення до 10 слів, що відображає суть проекту) Загальний бюджет проекту (у гривнях) iconПоложення про проведеня Конкурсу Заявка на участЬ проекту Конкурсу проектних ідей в рамках роботи «Факультету міжнародного співробітництва та молодіжної громадської дипломатії» Назва проекту
Повна адреса заявника ( індекс, телефон, факс, електронна адреса, Інтернет – сайт)
Інформація про заявника Назва проекту (українською або російською) (речення до 10 слів, що відображає суть проекту) Загальний бюджет проекту (у гривнях) iconПояснювальна записка до проекту положення та Довідка до проекту положення мону не відповідають змісту проекту
Положення про акредитацію напрямів підготовки, спеціальностей та вищих навчальних закладів
Інформація про заявника Назва проекту (українською або російською) (речення до 10 слів, що відображає суть проекту) Загальний бюджет проекту (у гривнях) iconНаказ №1252/147 м. Київ Про впровадження в загальноосвітніх навчальних закладах пілотного проекту Національного проекту «Відкритий світ»
Затвердити Концепцію впровадження в загальноосвітніх навчальних закладах пілотного проекту Національного проекту «Відкритий світ»...
Інформація про заявника Назва проекту (українською або російською) (речення до 10 слів, що відображає суть проекту) Загальний бюджет проекту (у гривнях) iconМистецтво педагогічної комунікації Автор і керівник проекту
Автор і керівник проекту: методист з навчальних дисциплін Дрозд Т. М., реалізація проекту Дрозд Т. М., Ніколаєць С. О
Інформація про заявника Назва проекту (українською або російською) (речення до 10 слів, що відображає суть проекту) Загальний бюджет проекту (у гривнях) iconНаказ №661 Про впровадження в загальноосвітніх навчальних закладах міста пілотного проекту Національного проекту «Відкритий світ»
Національного проекту «Відкритий світ», з метою формування сучасного електронно-інформаційного навчального середовища системи загальної...
Інформація про заявника Назва проекту (українською або російською) (речення до 10 слів, що відображає суть проекту) Загальний бюджет проекту (у гривнях) iconБюджет Проекту (із помісячним розподілом) (бюджет вказаний у національній валюті)

Інформація про заявника Назва проекту (українською або російською) (речення до 10 слів, що відображає суть проекту) Загальний бюджет проекту (у гривнях) iconЩодо пілотного проекту національного проекту «Відкритий світ»

Інформація про заявника Назва проекту (українською або російською) (речення до 10 слів, що відображає суть проекту) Загальний бюджет проекту (у гривнях) iconКартка до заявки на державну екологічну експертизу інформація про проект інвестиційної діяльності
Повна назва проекту інвестиційної діяльності, стадія проектування
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©razom.znaimo.com.ua 2000-2014
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи