Інформація про випадок: Дата випадку Країна випадку icon

Інформація про випадок: Дата випадку Країна випадку



НазваІнформація про випадок: Дата випадку Країна випадку
Дата конвертації04.01.2013
Розмір94.73 Kb.
ТипІнформація
джерело
Реєстраційний номер справи: ______________________ ЗАЯВА на здійснення страхової виплати
^ Дата реєстрації:



(число) (місяць) (рік)
^ Загальна інформація про випадок:
Дата випадку


Країна випадку

(число) (місяць) (рік)


Поліс серія

Діє з дати



(число) (місяць) (рік)


Ризик, що відбувся o ДОЖИТТЯ o Смерть o Критичні захворювання o Госпіталізація o Швидка допомога o Хірургічне втручання o Травматизм (переломи) o Тимчасова втрата працездатності o Інвалідність або стійка втрата працездатності


^ Відомості про вигодонабувача
Прізвище, ім'я, та по-батькові























































^ Адреса для листування: вулиця, будинок, квартира



































^ Місто, район, область






































Індекс



































Телефони: моб.

роб.

дом.


(код) (телефон) (код) (телефон) (код) (телефон)
^ ОПИС випадку (детальний опис причин, обставин та наслідків випадку)
















































^ Вид оплати страхового відшкодування (навпроти потрібного поставити „ТАК” ):






^ Варіант №1 - перерахувати на мій банківський рахунок (платіжну картку) за наступними реквізитами: Варіант №2 - перерахувати кошти до запитання через:
^ Повна назва банку
обраний варіант відмітити знаком þ
^ МФО банку
¨      Аваль - експресс
ЄДРПОУ банку











^ Особистий рахунок (якщо на рахунок)










¨      Private – money
№ Карткового рахунку (якщо на платіжну картку)

^ Транзитний рахунок банку (якщо на платіжну картку)

№ платіжної банківської картки (якщо на платіжну картку)

^ Документи, що додаються до цієї заяви (потрібне відмітити знаком þ):
□ Договір (поліс) страхування - оригінал. □ Документ, що доводить, що Застрахована особа є живою (нотаріальне свідоцтво)
□ Договір (поліс) страхування - копія. □ Нотаріально посвідчену копію свідоцтва про смерть Застрахованої особи.
□ Копія паспорту та ідентифікаційного коду Вигодонабувача . □ Копія лікарського свідоцтва про смерть Застрахованої особи
□ Реквізити для здійснення страхової виплати (рахунок повинен бути у національній валюті). □ Документ, що підтверджує факт, причини та обставини настання страхового випадку, виданий компетентним органом державної влади (МВС, Прокуратура тощо)
□ Оригінали медичних довідок або документації з лікувально-профілактичної установи, що оформлені належним чином (з печатками лікувально-профілактичної установи) □ Довідка Медико-соціальної експертної комісії (МСЕК) або Бюро судово-медичної експертизи (СМЕ), щодо відсотка (%) стійкої втрати працездатності;
□ Листки про тимчасову втрату працездатності (лікарняні листки) □ інші документи







^ Додаткова інформація про уcтанови, що можуть надати інформацію по страховому випадку:
Адреса та телефон лікувально-профілактичної установи, в якій Застрахована особа перебувала на обліку/лікуванні: Адреса та телефон компетентних органів, що ведуть слідство за фактом події:
























^ Правильність та достовірність наданої інформації підтверджую
Дата написання



/_________________________/ /_________________________________________/
(число) (місяць) (рік)
підпис П.І.Б. Вигодонабувача


































Схожі:

Інформація про випадок: Дата випадку Країна випадку iconЗакон україни про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності (Відомості Верховної Ради України (ввр), 1999, n 46-47, ст. 403)
Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на
Інформація про випадок: Дата випадку Країна випадку iconРозпорядження від 12 лютого 2013 року №24 р м. Чернігів Про створення комісії з розслі- дування нещасного випадку, що стався з прибиральницею районної у місті ради
Том 11 „Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру”, затвердженого Постановою Кабінету Міністрів України...
Інформація про випадок: Дата випадку Країна випадку iconІнформація про заявника: піп (внутрішній паспорт) : Name Surname (латиницею, як в закордонному паспорті) Стать: Чол/Жін Дата народження: Громадянство: України Країна проживання: Місто
Проект «факультет міжнародного співробітництва та молодіжної громадської дипломатії»
Інформація про випадок: Дата випадку Країна випадку iconРозпорядження від 23 січня 2013 року №11-р м. Чернігів Про створення комісії з розслі- дування нещасного випадку, що стався з завідувачем організацій ного відділу районної у місті ради
Озслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру”, затвердженого Постановою Кабінету Міністрів України від 22 березня...
Інформація про випадок: Дата випадку Країна випадку iconАндрій Валентинов, Генрі Лайон Олді Мужність похвали Гарний вийшов би початок роману: «Нечасто я погоджуюсь з Тетяною Толстою. Але в цьому випадку…»
Гарний вийшов би початок роману: «Нечасто я погоджуюсь з Тетяною Толстою. Але в цьому випадку…». Отже, цитата з інтерв’ю, що було...
Інформація про випадок: Дата випадку Країна випадку iconПро затвердження Положення про забезпечення
України Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання
Інформація про випадок: Дата випадку Країна випадку iconКонтактна інформація
З метою забезпечення конфіденційності Вашого особистого ключа у випадку, якщо стороннім особам став відомий пароль доступу до нього,...
Інформація про випадок: Дата випадку Країна випадку iconПоложення про оперативне реагування на несприятливі події після імунізації при застосуванні вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного у разі госпіталізації або летального випадку

Інформація про випадок: Дата випадку Країна випадку iconПостанова 03. 10. 2008 №45
Про витрати на поховання та пов’язані з цим ритуальні послуги у разі смерті потерпілого від нещасного випадку на виробництві або...
Інформація про випадок: Дата випадку Країна випадку iconРішення №65 20. 01. 2012 р. 12 ої сесії 6 го скликання Про розгляд депутатського запиту Васюка К.І
У випадку необхідності продовження терміну вирішення зазначеного питання, заявник повідомляється про кінцеву дату розгляду. Виходячи...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©razom.znaimo.com.ua 2000-2014
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи