Нарушения половой дифференцировки icon

Нарушения половой дифференцировки



НазваНарушения половой дифференцировки
Сторінка1/4
Дата конвертації08.06.2013
Розмір0.6 Mb.
ТипДокументи
джерело
  1   2   3   4
1. /Джин Д. Вилсон Нарушение половой дифференцировки.docНарушения половой дифференцировки

ГЛАВА 333. НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ


 

Джин Д. Вилсон, Джеймс Е. Гриффин Ш (JeanD. Wilson, JamesE. GriffinШ)

 

 

Половая дифференцировка — последовательный и упорядоченный процесс. Хро­мосомный пол, формирующийся в момент оплодотворения, определяет гонадиый пол, а гонадный пол в свою очередь обусловливает развитие фенотипичес­кого пола, предполагающего образование мужского или женского мочеполового ап­парата (табл.333-1). Изменения на любом этапе этого процесса во время эмбриогенеза приводят к нарушениям половой дифференцировки. К известным причинам нарушения полового развития относятся изменения окружающей среды, например, при приеме вири­лизирующих средств во время беременности, несемейные аберрации половых хромосом, например 45, Х-дисгенезия гонад, врожденные пороки развития многофакторного генеза. например большинство случаев гипоспадии, а также наследственные дефекты, обуслов­ленные мутациями одиночных генов, например синдром тестикулярной феминизации.

Ограниченность знаний позволяет дать лишь эмпирическую оценку характеру физио­логических нарушений при некоторых дефектах. Тем не менее с помощью комбинации методов генетического, (фенотипического н хромосомного анализа обычно удается уста­новить конкретный диагноз, определить пол и в нужных случаях произвести изменения фенотипа.

 

Нормальная половая дифференцировка

 

На первом этапе половой дифференцировки устанавливается хромосомный пол: пол гетерогаметы (XY)— мужской, а гомогаметы (XX) — женский. Затем примерно до 40-го дня беременности эмбрионы обоего пола развиваются одинаково. Вторая стадия половой дифференцировки заключается в превращении недифференцированных гонад в яички или яичники. Дифференцировка гонад в яички опосредуется генами Y-хромосомы, один из которых либо идентичен гену, кодирующему HY-антиген, либо тесно сцеплен с ним. За­вершающий процесс — трансляция гонадного пола в фенотипический пол — зависит от типа образовавшихся гонад плода и их эндокринной секреции. Развитие фенотипического пола приводит к (формированию мужского и женского мочеполового аппарата.

Внутренние половые органы образуются из вольфовых и мюллеровых протоков, ко­торые на ранних стадиях эмбрионального развития обоих полов расположены рядом (рис. 333-1, а). У зародышей мужского пола вольфовы протоки дают начало придаткам яичка, ссмявыносящим протокам и семенным пузырькам, а мюллеровы протоки исчезают. У эм­брионов женского пола из мюллеровых протоков развиваются маточные трубы, матка и верхняя часть влагалища, а вольфовы протоки регрессируют. Наружные гениталии и уретра у плодов обоего пола развиваются из общей закладки — урогенитального синуса и полового бугорка, складок и вздутий (рис.333-1, б). Урогенитальный синус у плода муж­ского пола дает начало предстательной железе и простатической части уретры, а у плода женского пола —уретре и части влагалища. Из полового бугорка образуется головка по­лового члена у плодов мужского пола и клитор у плодов женского пола. Урогенитальные вздутия превращаются в мошонку или большие половые губы, а половые складки — в малые половые губы или сливаются, образуя мужскую уретру и ствол полового члена.

Если яички отсутствуют, как, например, у нормальных эмбрионов женского пола или у мужских зародышей, кастрированных до начала фенотипической дифференцировки, развитие фенотипического пола происходит по женскому направлению. Таким образом. маскулинизация плода —это положительный результат действия гормонов эмбриональ­ных половых желез, тогда как развитие по женскому типу не требует присутствия гонад. Половой фенотип в норме соответствует хромосомному полу. Иными словами, хромосом­ный пол определяет гонадный пол, а гонадный пол в свою очередь контролирует феноти­пический пол.

 

Таблица 333-1.Классификация нарушений полового развития у человека

 

Нарушения хромосомного пола Синдром Клайнфелтера Мужчины с кариотипом XX Дисгенезия гонад Смешанная дисгенезия гонад Истинный гермафродитизм Нарушения гонадного пола Чистая дисгенезия гонад Синдром отсутствия тестикул Нарушения фенотипического пола Женский псевдогермафродитизм

Врожденная гиперплазия надпочечников Женский псевдогермафродитизм вненадпочечникового генеза Нарушения развития мюллеровых протоков Мужской псевдогермафродитизм Нарушения синтеза андрогенов Нарушения действия андрогенов Синдром персистенции мюллеровых протоков Нарушение развития мужских гениталий

 

 

Формирование мужского фенотипа обусловливается действием трех гормонов. Два из них — вещество, ингибирующее мюллеровы протоки, и тестостерон — это секреторные продукты эмбриональных яичек. Вещество, ингибирующее мюллеровы протоки, представ­ляет собой белковый гормон, который вызывает обратное развитие мюллеровых протоков и, следовательно, предотвращает формирование матки и маточных труб у эмбрионов муж­ского пола. Тестостерон непосредственно стимулирует дифференцировку производных вольфовых протоков и служит предшественником третьего эмбрионального гормона — дигидротестостерона (см. гл.330). Дигидротестостерон, который образуется из присутству­ющего в крови тестостерона, индуцирует формирование мужской уретры, предстательной железы, полового члена и мошонки. Таким образом, во время внутриутробной жизни тес­тостерон и дигидротестостерон вызывают образование акцессорных органов мужской реп­родуктивный системы, действуя через тот же внутриклеточный механизм, который опос­редует их эффекты в дифференцированных тканях (см. гл.330).

 



 

Рис.333-1. Нормальная половая дифференцировка. а — внутренние половые органы; б — наружные половые органы.

Секреция тестостерона эмбриональными тестикулами достигает максимума к 8— 10-й неделе беременности, а формирование полового фенотипа завершается в основном к кон­цу I триместра. На поздних стадиях беременности у плодов женского пола происходят раз­витие фолликулов в яичниках и созревание влагалища, а у плодов мужского пола — опу­щение яичек и рост наружных гениталий.

 

 

Таблица 333-2.Клинические проявления нарушений хромосомного пола

 

Нарушение

Хромосомные аберрации

Развитие гонад

Наружные гени­талии

Внутренние генита­лии

Развитие молочных желез

Примечания

Синдром Клайнфелтера

47,ХХY или 46, XY/ 47,XXY

Гиалинизирован­ные яички

Нормальные муж­ские

Нормальные муж­ские

Гинекомастия

Самое частое нарушение половой дифференци­ровки, высокий рост

Мужчина с ка­риотипом XX

46, XX

То же

То же

То же

То же

Рост ниже нормы для мужчин; повышенная частота гипоспадии, сход­ство с синдромом Клайнфелтера. Может быть семейным

Дисгенезия го­над (синдром Тернера)

45,X или

46, XX/ 45, X

Гонадальные тяжи

Незрелые женские

Гипоплазирован­ные женские

Незрелые женские

Низкорослость и мно­жественные соматические аномалии. Может быть 46,XX со структурными нарушениями Х-хромо-сомы

Смешанная дисгенезия гонад

46, XY/ 45,X или 46, XY

Яички и гонадальные тяжи

Варьируют, но почти всегда сом­нительны;60% вос­питываются как девочки

Матка, влагалище и одна маточная труба

Обычно по мужскому типу

Вторая по распростра­ненности причина сомни­тельных гениталий у ново­рожденных; часты опу­холи Может быть семейным

Истинный гер­мафродитизм

46, XX или 4б,ХYили мозаицизм

Яички и яичники или овотестис

Варьируют, но обычно сомни­тельны; 60% вос­питываются как мальчики

Обычно матка и урогенитальный синус; протоки соответствуют гонадам

Гинекомастия в 75% случаев

 

 

 

 

Нарушения хромосомного пола

 

Нарушения хромосомного пола (табл.333-2) возникают при изменении числа или стро­ения Х- или Y-хромосом (см. гл.60).

 

Синдром Клайнфелтера

 

Клинические проявления.Синдром Клайнфелтера характеризуется первичным гипо­гонадизмом (маленькие твердые яички), азооспермией, гинекомастией и повышенным уров­нем гонадотропинов в плазме мужчин с двумя или более Х-хромосомами. Кариотип — чаще 47, XXY (классическая форма) или мозаицизм 46, XY/47, XXY. Этот синдром пред­ставляет собой самое распространенное нарушение половой дифференцировки и встреча­ется с частотой примерно 1 случай на 500 мужчин.

В препубертатном возрасте у больных отмечают маленькие тестикулы, но в остальном они выглядят нормально. После полового созревания болезнь проявляется бесплодием, гинекомастией или иногда недостаточной андрогенизацией (табл.333-3). Постоянным признаком кариотипа 47, XXY является гиалинизация семенных канальцев и азооспер­мия. Яички небольшие, плотные, длиной менее 2см (всегда меньше 3,5см), что соответ­ствует объему 2 мл (12 мл). Увеличение среднего роста определяется удлинением нижней части туловища. Гинекомастия появляется обычно в отрочестве и, как правило, с обеих сторон; молочные железы болезненны и могут увеличиваться до размеров, изменяющих фигуру (см. гл.332). От 30 до 50% больных страдают ожирением и варикозным расшире­нием вен. Часто встречаются легкая психическая отсталость, трудности в социальной адап­тации, нарушения функции щитовидной железы, сахарный диабет и заболевания легких. Риск возникновения рака молочных желез в 20 раз превышает таковой среди здоровых мужчин (но в 5 раз меньше такового у женщин). Для большинства больных характерна мужская психосексуальная ориентация, половая функция у них как у здоровых мужчин.

По результатам исследования хромосомного кариотипа в лейкоцитах периферичес­кой крови установлено, что мозаичным вариантом синдрома страдают около 10% боль­ных. Частота этого варианта, по-видимому, занижена, так как хромосомный мозаицизм может иметь место только в тестикулах, а кариотип периферических лейкоцитов — оста­ваться нормальным. Мозаичная 4юрма протекает обычно не столь тяжело, как вариант 47, XXY, и яички могут сохранять нормальные размеры (см. табл.333-3). Эндокринные нарушения также выражены слабее, а гинекомастия и азооспермия встречаются реже. Боль­ше того, больные с мозаицизмом иногда могут сохранять фертильность. У некоторых из них из-за незначительности физических отклонений от нормы можно и не заподозрить правильного диагноза.

 

Таблица 333-3.Характеристика больных с классическим и мозаичным вариантом син­дрома Клайнфелтер1

 

Признак

47, XXY, %

46, XY/47, X XY,%

Изменение гистологии яичек

100

942

Уменьшение длины яичек

99

732

Азооспермия

93

502

Сниженный уровень тестостерона

79

33

Уменьшение роста волос на лице

77

64

Повышенный уровень гонадотропинов

75

332

Сниженная половая функция

68

56

Гинекомастия

55

332

Уменьшение роста волос под мышками

49

46

Уменьшенная длина полового члена

41

21

 

1

Таблица основана на результатах обследования 519 больных с кариотипом XX и 51 с кариотипом XY/XXY— больного. 2 Вероятность различий р <0,05 или еще выше. Из Gordon et al.

 

 



 

Рис.333-2. Схема нормального сперматогенеза и оплодотворения.

Показаны эффекты нерасхождения в мейозе и митозе, что приводит к формированию классического синдрома Клайнфелтера, синдрома Тернера и мозаичной формы синдрома Клайнфелтера. Схема не изменится, если нарушения будут происходить в процессе оогенеза.

 

 

Описано еще около 30 вариантов кариотипа при синдроме Клайнфелтера, как без мозаицизма (XXYY, XXXYи XXXXY), так и с мозаицизмом с сопутствующими структурны­ми нарушениями Х-хромосомы или без них. Как правило, чем больше степень хромосом­ных нарушений (а при мозаичной форме — чем больше патологических клеточных ли­ний), тем более тяжелы клинические проявления.

Патофизиология.Классическая форма обусловливается нерасхождением хромосом в мейозе в процессе гематогенеза (рис.333-2). Примерно в 40% случаев нерасхождение в мей­озе происходит при сперматогенезе, а в 60%— при оогенезе. С увеличением возраста мате­ри вероятность нерасхождения увеличивается. Мозаичную форму относят за счет нерас­хождения хромосом в митозе после оплодотворения яйцеклетки; это нерасхождение может иметь место как в 46, XY-зиготе, так и в 47, XXY-зиготе. Двойной дефект (нерасхождение и в мейозе и в митозе) чаще всего служит причиной синдрома и объясняет тем самым, поче­му его мозаичная форма диагностируется реже, чем классическая.

Содержание фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) в плазме обычно повышено; из-за постоянного дефекта семенных канальцев уровень ФСГ меньше перекрывается нормальными показателями и имеет большее диагностическое зна­чение. Уровень тестостерона в плазме в среднем составляет половину нормального, но его колебания перекрываются нормальными. Среднее содержание эстрадиола в плазме по не совсем ясным причинам повышено. На ранних этапах заболевания яички могли бы секре­тировать большие количества эстрадиола вследствие повышенного уровня ЛГ в плазме, но в конце концов тестикулярная секреция эстрадиола (и тестостерона) снижается. Повы­шение содержания эстрадиола на поздних стадиях заболевания можно объяснить, вероят­но, сочетанием уменьшения скорости его метаболического клиренса с ускорением конвер­сии тестостерона в эстрадиол вне железы. В результате как на ранних, так и на поздних стадиях проявляется та или иная степень недостаточной андрогенизации и избыточной феминизации. Феминизация, включая гинекомастию, зависит от относительного или аб­солютного преобладания эстрогенов над андрогенами в крови, и у лиц с меньшим содер­жанием тестостерона и большим содержанием эстрадиола возрастает вероятность разви­тия гинекомастии (см. гл.332). Повышение содержания гонадотропинов в плазме после введения рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ) в постпубертатном воз­расте более значительное, а нормальное ингибирующее действие тестостерона на гипофи­зарную секрецию ЛГ (отрицательная обратная связь) ослаблено. У больных с нелеченым синдромом Клайнфелтера может иметь место «реактивная патология гипофиза» в виде увеличения или деформации турецкого седла. Это объясняется, по-видимому, хроничес­ким выпадением влияния гонад по механизму отрицательной обратной связи и гипертрофией гонадотрофов вследствие их стимуляции ЛГРГ. Возникает ли в таких случаях насто­ящая аденома, неизвестно.

Лечение.Восстановить фертильность при синдроме Клайнфелтера невозможно, а един­ственным эффективным способом коррекции гинекомастии является хирургическое удале­ние ткани молочных желез. Некоторым больным с недостаточной андрогенизцией помо­гает терапия андрогенами, но иногда она приводит к парадоксальному усилению гинеко­мастии, вероятно, за счет того, что увеличивает доступность субстратов для образования эстрогенов в периферических тканях. Андрогены следует применять в форме тестостерона ципионата или тестостерона энантата. При введении тестостерона уровень ЛГ в плазме, если и нормализуется, то лишь через несколько месяцев.

 

Синдром ХХ-мужчины

 

Кариотип 46, XX у фенотипических мужчин встречается с частотой приблизительно 1:20000 — 1:24000. У таких лиц все женские внутренние гениталии отсутствуют, и в пси­хосексуальном плане они ощущают себя мужчинами. Действительно, признаки этого син­дрома сходны с таковыми при синдроме Клайнфелтера: яички маленькие и плотные (обычно меньше 2см), часто наблюдается гинекомастия, азооспермия и гиалинизация семенных канальцев, половой член либо нормальных либо уменьшенных размеров. Концентрация тестостерона в плазме понижена, эстрадиола повышена, а содержание гонадотропинов до­стигает высокого уровня. Такие больные отличаются от больных с классическим синдро­мом Клайнфелтера только тем, что их рост в среднем ниже, чем у нормальных мужчин, психическое отставание встречается не чаще, чем в общей популяции, и увеличена частота гипоспадии.

Патогенез этого нарушения объясняют следующим образом:1) транслокацией части Y-хромосомы на Х-хромосому;2) мозаицизмом по Y-хромосоме в некоторых клеточных линиях или ранней потерей Y-хромосомы; 3) мутацией аутосомного гена и 4) делецией генетического вещества Х-хромосомы, в норме оказывающего отрицательный регулятор­ный эффект на развитие яичек. Однако ни одна из них не в состоянии полностью объяс­нить данное нарушение. Мозаицизм в большинстве случаев вряд ли имеет место, но все остальные процессы вполне возможны. Нельзя исключить и гетерогенную природу син­дрома. Терапевтические мероприятия в таких случаях аналогичны таковым при синдроме Клайнфелтера.

 

Дисгенезия гонад (синдром Тернера)

 

Клинические проявления.Дисгенезия гонад характеризуется первичной аменореей, половым инфантилизмом, низкорослостью, множественными врожденными аномалиями и наличием гонадальных тяжей с обеих сторон у фенотипических женщин с каким-либо дефектом Х-хромосомы. Это состояние следует отличать:1) от смешанной дисгенезии го­над, при которой с одной стороны имеется яичко, а с другой — гонадальный тяж;2) от чистой дисгенезии гонад: в этом случае гонадальные тяжи с обеих сторон имеют место у лиц с нормальным кариотипом 46, XX или 46, XY, нормальным ростом и первичной аме­нореей;3) синдрома Нунан — аутосомно-доминантного нарушения у мужчин и женщин, характеризующегося складчатой кожей на шее, низкорослостью, врожденными пороками сердца, вальгусной деформацией предплечий и другими врожденными дефектами, несмотря на нормальные кариотип и гонады.

Частота дисгенезии гонад — 1:2500 новорожденных девочек. Диагноз ставят либо сразу после рождения по сопутствующим врожденным порокам, либо, что чаще, в пубертатном возрасте, когда врожденным аномалиям сопутствует аменорея. Дисгенезия гонад — самая распространенная причина первичной аменореи (около 30%). Больные не достигают по­лового созревания, наружные гениталии женского типа, но недоразвитые, так же как и молочные железы (в том случае, если больная не лечилась эстрогенами). Внутренние гени­талии представлены инфантильными маточными трубами и маткой; в широких связках с обеих сторон присутствуют гонадальные тяжи. В процессе эмбриогенеза транзиторно по­являются примордиальные зародышевые клетки, но они исчезают в результате ускорен­ной атрезии (см. гл.331). К возрасту ожидаемого полового созревания эти тяжи уже не содержат различимых фолликулов и яйцеклеток; в них присутствует фиброзная ткань, не­отличимая от нормальной стромы яичников.

Сопутствующие соматические аномалии затрагивают в основном скелет и соедини­тельную ткань. В младенческом возрасте болезнь диагностируют по наличию лимфатичес­кого отека кистей и стоп, складчатости шеи, низкой линии оволосения, избыточных кож­ных складок на затылке, щитообразной грудной клетке с широко расставленными соска­ми и малой массе тела при рождении. Кроме того, у больных характерное лицо с малень­кой челюстью, эпикантус, низко расположенные или деформированные уши, рыбий рог и птоз. В 50% случаев отмечают укорочение IV пястных костей, а в 10—20%—коарктацию аорты. Рост у взрослых больных редко превышает 150см. Сопутствующие нарушения вклю­чают пороки развития почек, пигментированные родимые пятна, гипоплазию ногтей, склонность к кетозу, потерю слуха, необъяснимую гипертензию и аутоиммунные наруше­ния. Около 20% больных страдают гипотиреозом.

  1   2   3   4



Схожі:

Нарушения половой дифференцировки iconДокументи
1. /Нарушения половой дифференцировки.doc
Нарушения половой дифференцировки iconДокументи
1. /Врожденные пороки развития половой системы.doc
Нарушения половой дифференцировки iconДокументи
1. /Курбатов Д.П. Из монографии Малый половой член.doc
Нарушения половой дифференцировки iconЭкспериментальные нарушения принципов относительности, эквивалентности и сохранения энергии

Нарушения половой дифференцировки iconДокументи
1. /Лоу Л., Вонг К. Нарушения полового развития у мальчиков.doc
Нарушения половой дифференцировки iconЕдиницы измерения и сокращения глава первая
Признаки нарушения речи и задержки развития языковых навыков у детей дошкольного возраста
Нарушения половой дифференцировки iconОбразец письма-претензии
К данному письму прилагаются следующие документы, подтверждающие стоимость утерянного/поврежденного отправления:, подтверждение нарушения...
Нарушения половой дифференцировки iconТесты выполнены аккуратно, без нарушения инструкций
По тесту «История любви-2» Правосознание сформировано адекватно у гуманизированной по природе личности. Однако, последовательность...
Нарушения половой дифференцировки iconПротокол Ф. И. О., адрес проживания, телефон, место работы нарушителя Вид нарушения (статья куоАП) Дата передачи протокола на рассмотрение, кому Принятое решения по протоколу

Нарушения половой дифференцировки iconМзо украины Национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова кафедра инфекционных болезней
Р. vivax, четырехдневную — Р. malariae, особый вид трехдневной — Р. ovale, тропическую — Р. falciparum. Возбудитель проходит сложный...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©razom.znaimo.com.ua 2000-2014
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи