Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент icon

Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент



НазваІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент
Дата конвертації28.12.2012
Розмір196.1 Kb.
ТипІнформація
джерело

Вихідний номер _____________

Дата "___" _________________




ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства юстиції України

08.07.2011 N 1824/5


Заява про реєстрацію бази персональних даних


Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних


Розділ I. Інформація про володільця бази персональних даних











 Юридична особа










 Резидент




 Нерезидент




























 Фізична особа










 Громадянин України




Особа без громадянства



















































 Інше громадянство
















Найменування / П. І. Б.






















Код за ЄДРПОУ/податковий номер








































Реєстраційний номер облікової картки платника податків





































Номер та серія паспорта








































Орган, що видав паспорт, та дата видачі















Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):


Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.





















Розділ II. Інформація про найменування і місцезнаходження бази персональних даних



Найменування бази персональних даних
























Місцезнаходження бази персональних даних*

Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.






















М. П.







(підпис)

Сторінка




Усього сторінок










Розділ III. Мета обробки персональних даних з посиланням на нормативно-правові акти, положення, установчі чи інші документи, які регулюють діяльність володільця бази персональних даних, та визначенням категорії обробки персональних даних відповідно до статей 6, 7 Закону України “Про захист персональних даних”:





































































































Правові підстави обробки персональних даних (відповідно до статті 11 Закону України “Про захист персональних даних”):




























М. П.







(підпис)

Сторінка




Усього сторінок









Розділ IV. Інформація про розпорядників бази персональних даних*











 Юридична особа










 Резидент




 Нерезидент




























 Фізична особа










 Громадянин України







Особа без громадянства



















































 Інше громадянство
















Найменування / П. І. Б.
















Код за ЄДРПОУ/податковий номер





























































Реєстраційний номер облікової картки платника податків















































































Номер та серія паспорта








































Орган, що видав паспорт, та дата видачі















Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):


Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.

































^ Надіслати свідоцтво про державну реєстрацію бази персональних даних поштою (рекомендованим листом з описом вкладення)
















^ Підтверджую зобов’язання стосовно виконання вимог законодавства щодо захисту персональних даних















^ Відомості про заявника

Найменування / П. І. Б.




Адреса:

Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.






















Адреса електронної пошти (за наявності)




































































































































^ Службові відмітки:

М. П.













Реєстраційний номер заяви

(підпис)





















Дата отримання заяви
















Дата реєстрації заяви






















Реєстраційний номер бази персональних даних







Сторінка




Усього сторінок






















У реєстрації відмовлено





































____________
*
У разі якщо у заяві розділів, які містять інформацію про розпорядників та місцезнаходження бази персональних даних, необхідно більше одного, заявник заповнює в заяві відповідний розділ необхідну кількість разів.



Розділ II. Інформація про найменування і місцезнаходження бази персональних даних



Найменування бази персональних даних: даних


















Місцезнаходження бази персональних даних:

Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.






















М. П.







(підпис)

Сторінка




Усього сторінок









Розділ ІV. Інформація про розпорядників бази персональних даних












 Юридична особа










 Резидент




 Нерезидент




























 Фізична особа










 Громадянин України







Особа без громадянства















































 Інше громадянство
















Найменування / П. І. Б.













Код за ЄДРПОУ/податковий номер








































Реєстраційний номер облікової картки платника податків





































Номер та серія паспорта








































Орган, що видав паспорт, та дата видачі















Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):


Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.



















М. П.







(підпис)

Сторінка




Усього сторінок









Схожі:

Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа   Резидент 
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconІнформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconПорядок подання заяв про реєстрацію бази персональних даних та про внесення змін до відомостей Державного реєстру баз персональних даних
Володілець бази персональних даних або уповноважена ним особа (далі заявник) подає заяви за встановленими формами
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconРозпорядження від " 21 " грудня 2011 року №165-р Про організацію обробки та захисту персональних даних Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних"
Затвердити перелік баз персональних даних, та відповідальних осіб, які впроваджують систему управління персональними даними та організовують...
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconПисьмова згода суб’єкта персональних даних
Фізична особа, яка діє на підставі власного добровільного волевиявлення (в подальшому за текстом «Суб’єкт персональних даних», «Суб’єкт»),...
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconПисьмова згода суб’єкта персональних даних
Фізична особа, яка діє на підставі власного добровільного волевиявлення (в подальшому за текстом «Суб’єкт персональних даних», «Суб’єкт»),...
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconЗакон України Про захист персональних даних Стаття Сфера дії Закону Цей Закон регулює відносини, пов’язані із захистом персональних даних під час їх обробки
Дія цього Закону не поширюється на діяльність зі створення баз персональних даних та обробки персональних даних у цих базах
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconДоговір про передачу права обробки персональних даних
Предметом Договору являється передача права обробки персональних даних фізичних осіб, для здійснення розпорядником діяльності по...
Інформація про володільця бази персональних даних  Юридична особа  Резидент iconПисьмова згода
Фізична особа, яка діє на підставі власного добровільного волевиявлення (в подальшому за текстом «Суб’єкт персональних даних», «Суб’єкт»),...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©razom.znaimo.com.ua 2000-2014
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи